[서식 2-2] 우리 아이 발달 체크 신청서 : 개인용

2021년 우리 아이 발달 체크 신청서

의정부시육아종합지원센터에서 운영되는 우리 아이 발달 체크는 영유아 발달검사(K-CDI)를 실시하여 귀하의 자녀가 연령에 맞는 발달을 하고 있는지 알려드리고자 합니다.

신청을 원하시는 양육자께서는 다음의 정보를 작성하여 주시고

개인정보동의서에 동의 및 서명해주시기 바랍니다.

신청서

신청아동명		양육자(검사자)
이메일		연락처(휴대전화)

2. 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의

의정부시육아종합지원센터에서는 「우리 아이 발달 체크」의 진행을 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라

개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

법률근거	개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수집·이용’에 관한 법률
수집·이용 항목	개인정보(성함, 연락처), 이메일, 참여 영유아 정보
수집·이용 목적	「우리 아이 발달 체크」의 진행을 위한 목적으로 이용되며, 다른 목적으로 사용 되지 않습니다.
이용 및 보유기간	사업이 종료되는 시점에 수집한 개인정보는 폐기됩니다.
동의거부 및 불이익	위의 개인정보 수집·동의를 겁할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 참여 불가합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음

「우리 아이 발달 체크」에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

위의 사실은 틀림이 없습니다.

2021년        월        일

신청자               (서명)

의정부시육아종합지원센터장 귀하