[서식 2-1] 우리 아이 발달 체크 신청서 : 어린이집용

2021년 우리 아이 발달 체크 신청서

의정부시육아종합지원센터에서 운영되는 우리 아이 발달 체크에 다음과 같이 신청합니다.

기관명

담당자(검사자)

이메일

휴대전화

신청자

만 2세 총    명,  만 3세 총    명,  만 4세 총    명,  만 5세 총    명

신청명단

번호

영유아명(생년월일)

번호

영유아명(생년월일)

1

11

2

12

3

13

4

14

5

15

6

16

7

17

8

18

9

19

10

20

발달검사 신청 영유아 총합

명

* 개인정보 수집·이용 동의

의정부시육아종합지원센터에서는 「우리 아이 발달 체크」의 진행을 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라

개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

법률근거	개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수집·이용’에 관한 법률
수집·이용 항목	어린이집 명, 개인정보(성함, 연락처), 이메일, 참여 영유아 정보
수집·이용 목적	「우리 아이 발달 체크」의 진행을 위한 목적으로 이용되며, 다른 목적으로 사용 되지 않습니다.
이용 및 보유기간	사업이 종료되는 시점에 수집한 개인정보는 폐기됩니다.
동의거부 및 불이익	위의 개인정보 수집·동의를 겁할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 참여 불가

□ 동의함              □ 동의하지 않음

「우이 아이 발달 체크」에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

위의 사실은 틀림이 없습니다.

2021년        월        일

기관장               (직인)

의정부시육아종합지원센터장 귀하