[서식 1-2] 도담도담 더하기 신청서 : 개인용

도담도담 더하기 신청서

의정부시육아종합지원센터에서 운영되는 도담도담 더하기에 다음과 같이 신청합니다.

신 청 서
보호자 (신청자)		아동과의 관계		연락처(휴대폰)
주 소	주민등록등본 주소와 동일하게 기재 (도로명 주소)
E-mail
영유아 인적사항	아동명
	생년월일			성별
	<관찰과 발견> 관련 다음 사항을 확인하였습니다.				∨ 표시
	① 영유아 건강검진 내 한국 영유발달선별검사(K-DST) 평가결과를 확인하였습니다.				예 □ / 아니오 □
	② 연령별 발달의 적신호 체크를 실시하였습니다.				예 □ / 아니오 □
	③ 온라인 발달체크리스트(클릭, 간편발달체크)를 실시하였습니다.				예 □ / 아니오 □
	발달수준 (일반적으로 연령 및 발달수준에서 관찰되거나 벗어나는 자조기술 내용을 구체적으로 작성해주세요.)
	적응행동	옷입고 벗기, 식사하기, 대소변 가리기, 씻기, 몸단장 하기 등 지원이 필요한 내용
	운동성	사물 조작하여 잡기, 쥐기, 놓기, 서기, 걷기, 뛰기, 균형감, 안정감, 계단 사용 등 지원이 필요한 내용
	의사소통·인지	언어이해력, 언어표현력 등 의사소통을 할 때 필요한 기능적인 언어능력 나이에 적절한 계획, 의사결정, 식별, 생각하기 등의 다양한 능력 등 지원이 필요한 내용
	사회성·정서	또래와의 관계형성, 규칙지키기, 활동 참여 정도 등 지원이 필요한 내용
	행동특성	영유아의 행동특성(예, 부적응 행동 등)을 중점적으로 작성

개인정보 수집·이용 동의

의정부시육아종합지원센터에서 실시하는 영유아 발달평가 관련하여 개인정보를 제공하여야 함을 이해하고 있으며,  「도담도담 더하기」의 진행을 위하여 ‘개인정보보호법 제 15조’에 의해 담당기관에 제공하는 데 동의합니다.

법률근거	개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수집·이용’에 관한 법률
수집·이용 항목	기본정보: 이름, 생년월일, 보호자 연락처, 성별, E-mail 민감정보: 발육 및 건강상태, 행동특성 및 요인, 발달수준
수집·이용 목적	「도담도담더하기」의 발달평가 및 지원에 관한 효율적인 업무처리
이용 및 보유기간	사업이 종료되는 시점에서 폐기
동의거부 및 불이익	위의 개인정보 수집·동의를 겁할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 참여 불가

기본정보 수집 및 민감정보 처리에 동의하십니까?

□ 동의함              □ 동의하지 않음

관찰과 발견단계에서 발달적 어려움이 발견된 경우 선별검사를 실시할 수 있습니다.

이에 동의하십니까?

□ 동의함              □ 동의하지 않음

「도담도담 더하기」에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

위의 사실은 틀림이 없습니다.

2021년       월       일

신청자               (서명)

의정부시육아종합지원센터장 귀하