[서식 1-1] 도담도담 더하기 신청서 : 어린이집용

도담도담 더하기 신청서

신 청 서
어린이집 명			원장 성명
E-mail			연락처(휴대폰)
주 소	신청 영유아의 주민등록등본 주소와 동일하게 기재(도로명 주소)
영유아 인적사항 이 서식은 선별검사 및 지원을 받고자 하는 장애위험영유아의 담임교사가 직접 작성합니다.	아동명		생년월일
	성 별		연 령
	<관찰과 발견> 관련 다음 사항을 확인하였습니다.			∨ 표시
	① 영유아 건강검진 내 한국 영유발달선별검사(K-DST) 평가결과를 확인하였습니다.			예 □ / 아니오 □
	② 연령별 발달의 적신호 체크를 실시하였습니다.			예 □ / 아니오 □
	③ 온라인 발달체크리스트(클릭, 간편발달체크)를 실시하였습니다.			예 □ / 아니오 □
	발달수준 (일반적으로 연령 및 발달수준에서 관찰되거나 벗어나는 자조기술 내용을 구체적으로 작성해주세요.)
	적응행동	옷입고 벗기, 식사하기, 대소변 가리기, 씻기, 몸단장 하기 등 지원이 필요한 내용
	운동성	사물 조작하여 잡기, 쥐기, 놓기, 서기, 걷기, 뛰기, 균형감, 안정감, 계단 사용 등 지원이 필요한 내용
	의사소통·인지	언어이해력, 언어표현력 등 의사소통을 할 때 필요한 기능적인 언어능력 나이에 적절한 계획, 의사결정, 식별, 생각하기 등의 다양한 능력 등 지원이 필요한 내용
	사회성·정서	또래와의 관계형성, 규칙지키기, 활동 참여 정도 등 지원이 필요한 내용
	행동특성	영유아의 행동특성(예, 부적응 행동 등)을 중점적으로 작성

의정부시육아종합지원센터에서 운영되는 도담도담 더하기에 다음과 같이 신청합니다.

개인정보 수집·이용 동의

의정부시육아종합지원센터에서 실시하는 영유아 발달평가 관련하여 개인정보를 제공하여야 함을 이해하고 있으며,  「도담도담 더하기」의 진행을 위하여 ‘개인정보보호법 제 15조’에 의해 담당기관에 제공하는 데 동의합니다.

법률근거	개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수집·이용’에 관한 법률
수집·이용 항목	기본정보: 이름, 생년월일, 보호자 연락처, 성별, E-mail 민감정보: 발육 및 건강상태, 행동특성 및 요인, 발달수준
수집·이용 목적	「도담도담더하기」의 발달평가 및 지원에 관한 효율적인 업무처리
이용 및 보유기간	사업이 종료되는 시점에서 폐기
동의거부 및 불이익	위의 개인정보 수집·동의를 겁할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 참여 불가

기본정보 수집 및 민감정보 처리에 동의하십니까?

□ 동의함              □ 동의하지 않음

관찰과 발견단계에서 발달적 어려움이 발견된 경우 선별검사를 실시할 수 있습니다.

이에 동의하십니까?

□ 동의함              □ 동의하지 않음

「도담도담 더하기」에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

위의 사실은 틀림이 없습니다.

2021년        월        일

기관장              (직인)

보호자              (서명)

의정부시육아종합지원센터장 귀하