의정부시육아종합지원센터 대관 신청서

신청인	성명 / 직위			* 단체명
	연락처			이메일
신청 개요	* 대관 일자	장소	□ 강당 (2층)			□ 소통이룸 (2층)
		이용일정
		이용시간 및 이용요금표 (평일)	□ 오전 09:00~13:00 (100,000원) □ 오후 14:00~18:00 (100,000원) □ 종일 09:00~18:00 (200,000원) □ 야간 18:00~20:00 (100,000원)			□ 오전 09:00~13:00 (50,000원) □ 오후 14:00~18:00 (50,000원) □ 종일 09:00~18:00 (100,000원) □ 야간 18:00~20:00 (50,000원)
		시설현황	⦁수용인원 : 100명			⦁수용인원 : 10명
			책상 53개, 이동식 의자 110개, 컴퓨터, 고정식 TV, 빔프로젝트			테이블 2개, 의자 10개, 노트북, 프린터기
	* 행사명
	* 대관목적
	* 참석인원	총인원 : 명 ( 일반 : 남 , 여 ), ( 영유아 : 남 , 여 )
(강당) 신청 내용	장비명	수량	이용요금		보유수량			신청	비고
	무선마이크	무상	무상		2개				※ 강당 대여 시 선택
	유선마이크	무상	무상		1개
	빔프로젝트 (고정식)	1개	10,000원		1회
	TV (고정식)	2개	10,000원		1회
	냉난방비	-	10,000원 ※ 의무사용기간 동절기(12월~3월), 하절기(6월~9월)		1시간 당
사용료
기타요청사항

위와 같이 시설 및 장비 사용을 신청합니다.

년     월     일

신청인 또는 단체명 :                         (인)

※ 해당 신청서 및 별지 서식을 작성하여 E-mail 발송 후 확인 전화 부탁드립니다.

☎ 031-853-5006 (평일 9:00~18:00) / □ 이메일 icare5007@hanmail.net

[별지서식]

【 수집하는 개인정보의 항목 】

○ 시설 및 장비 대여 신청 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 성명, 연락처, 소속/직위, 이메일, 신청개요 등

※ 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 서비스 이용에 제한이 있습니다.

※ 개인정보를 수집, 이용목적 이외에 다른 용도로 이를 이용하거나 사용자의 동의 없이 제3자에게 이를 제공하지 않습니다.

【 개인정보 수집목적 】  접수, 처리, 서비스 통계, 만족도 조사

【 개인정보 보유기간 】  3년

※ 정보제공 동의 해지 시 사용자의 개인정보를 상기 명시한 정보보유 사유에 따라 일정기간 저장하는 자료를 제외하고는 지체 없이 파기하며, 개인정보취급이 제3자에게 위탁된 경우에는 수탁자에게도 파기하도록 지시합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다.    □ 동의함  □ 동의하지 않음

【 사용 시 유의사항 】

○ 시설 및 장비 대여 신청 시 아래의 유의사항을 확인하여야 하며, 거부 시 서비스 이용에 제한이 있습니다.

대관 전	① 의정부시육아종합지원센터(대관담당자)는 행사에 참여하지 않습니다. ② 물품은 의정부시육아종합지원센터 내에 보관되지 않습니다. (분실 및 파손 시 책임지지 않습니다.) ③ 음식물(도시락 및 식사) 반입 및 음주, 흡연을 금지합니다. ④ 기본사용시간 미만의 사용이라도 기본시간을 모두 사용한 것으로 간주합니다. ⑤ 신청 이외 기타의 시설 등을 추가로 사용하고자 할 경우 사전에 기관과 협의하여야 합니다. ⑥ 대관 시설 및 설비에 변경을 가하거나 특별한 장비를 반입하여 설치할 경우 사전 승인을 받아야 하며, 사용완료 후에는 지체 없이 철거 및 원상 복구한 후 확인을 받아야 합니다. ⑦ 다음의 경우에는 대관하지 않으며, 기승인된 경우에도 이를 변경 또는 취소할 수 있습니다. 가. 기관의 시설 및 설비를 심각히 훼손할 우려가 있거나 기타 관리유지 상 부적절한 목적의 행사 나. 사용자가 승인 이후 실형을 선고받았을 때 다. 특정종교의 포교 또는 정치적인 목적의 행사 라. 본 규정을 위반하는 행위를 할 우려가 명백한 경우의 신청 ⑧ 이외의 대관과 관련된 사항은 의정부시육아종합지원센터의 유권해석을 우선으로 하며, 안전사고의 책임은 신청인에게 있습니다. ※ 대관 시 주차는 인근주차장을 이용하셔야 합니다.
대관 후	① 시설 및 설비 파손 시 동급사양 이상의 제품으로 변상조치 하여야 합니다. ② 사용 종료 후 반입한 물품을 모두 반출하여야 하며, 폐기물 및 쓰레기(각종 홍보물 포함)는 모두 수거하여 퇴관하는 것을 원칙으로 합니다.

사용 시 유의사항을 확인하였습니다.    □ 확인함  □ 확인하지 않음

년     월     일

신청인 또는 단체명 :                         (인)